брой 4, април 2014
« Начало

Как да поставим точна диагноза на вродено сърдечно заболяване при кучето без употребата на ултразвук




  Национален Конгрес на БАВЛДЖ юни, 2008 год.

Предварителна информация
За вродено сърдечно заболяване (ВСЗ) се смята аномалия на структурата на сърцето, която съществува веднага след раждането, дори и да бъде открита по-късно. Изглежда, че дефектите на сърцето се получават вследствие от взаимодействието между множествени генетични системи и фактори на околната среда. В повечето случаи причината за възникване на сърдечен дефект остава неизвестна. Истинската честота на ВСЗ е трудно да бъде определена точно, тъй като много животни умират преди да бъде поставена диагноза. Ето защо има разлики в статистиката за ВСЗ, която се цитира в различните страни и райони. При кучетата честотата на тези заболявания се движи от 0.46 до 0.85% от потърсилите ветеринарна помощ. Честотата при различните заболявания се е променила през последните 20 години с известни разлики в различните страни.
Субаортна стеноза (САС), постоянен дуктус артериозус (ПДА), пулмонарна стеноза (ПС) са най-честите дефекти при кучето, следвани от септални камерни дефекти (СКД) и доста по-рядко трикуспидална дисплазия (ТД), тетралогия на и перитонеоперикардиална диафрагмална херния (ППДХ).

ПДА  27.7 %

Трик. диспл. 5.1 %

ASD             1.3 %

ПС 20.8 %

 

Съдов пръстен  3.1%

САС 25.5 %

 

Пер-пер херния 0.5%

СДК 9.8 %

 

Други           0.6 %

Т. на Fallot  3.9%

 

 

Митр. диспл. 1.7 %

 

 

89.4%

             5.1%

           5.5%

from Kittleson MD

Клиничната оценка на ВЗС включва анамнеза, преглед, рентгенографии на гръден кош и електрокардиограми. Тези методи обикновено са достатъчни за поставяне на диагноза. Все пак за точно определяне на дефекта и тежестта на заболяването може да е необходима доплерова ехокардиография.

Субаортна стеноза (САС)
Стесняване, водещо до намаляване и спиране на кръвния поток излизащ от лява камера е най-честия вроден сърдечен дефект при големи породи кучета. Най-срещащата се форма е фибромускулната субаортна стеноза, макар че се откриват клапни и надклапни форми. Рядко се открива САС едновременно с аномалии на митралната клапа.
Описани са три различни по тежест форми на заболяването, по скалата на

  1. дефекта се състои от малки надигнати нодули по удебеления ендокард на междукамерния септум под аортната клапа;
  2. дефекта оформя тесен вал от удебелен фиброзен ендокард, който частично обкръжава областта под аортната клапа;
  3. фиброзен вал, ивица или яка, които напълно обкръжават областта под аортната клапа.

Най-тежките форми се случват на кучета над 6 месечна възраст, макар че е възможно кученца на няколко седмична възраст да бъдат засегнати от тежки форми на стеноза. Ако имате куче на 6 месеца със сърдечен шум, може да определите, че кучето има САС, но не може да оцените тежестта на случая. Ако няма сърдечен шум на 6 месеца, за да отхвърлите със сигурност заболяването, трябва да прегледате кучето след 1 годишна възраст. Окончателно степенуване на САС или клиничен преглед за сигурното й отхвърляне се прави на възраст над 12 – 15 месеца.
Породна предразположеност
Големи породи кучета като Боксер, Златен Ритривър, Нюфаундленд, Ротвайлер, Немска овчарка. По-ранни изследвания при Нюфаундленд показват, че САС при тях не е истински вроден проблем, а се развива в ранния период след раждането.
Патофизиология
Стесняването, водещо до намаляване и спиране на кръвния поток излизащ от лява камера, увеличава натоварването на тази сърдечна камера. По-високото систолично налягане, което се  изисква за придвижване на кръвта предизвиква хипертрофия на лявата камера, а оттам и увеличена нужда от кръвоснабдяване за миокарда. В същото време налягането в аортата е нормално и често недостатъчно за правилно коронарно кръвоснабдяване. Дори понякога коронарното кръвообращение има обратна посока по време на систола. Папиларните мускули и субендокардиалните области на сърцето страдат най-често от исхемия, което предразполага към вентрикуларни аритмии и синкоп. Хипертрофията на лява камера заедно с исхемични поражения води до несъответстваща производителност и диастолична дисфункция. Въпреки, че изтласкания сърдечен обем е нормален в покой, стенозата затруднява увеличаването на сърдечния обем при натоварване. Резултатът е непоносимост към физически натоварвания и синкоп. Също така, повишеното вътрекамерно налягане може да задейства механорецепторите и нервнорефлекторно да се предизвика брадикардия, хипотензия и синкоп. Тежките форми на САС напредват до систолична дисфункция и застойна сърдечна недостатъчност.
Клинична оценка
Кучета с леки форми на САС са обикновено без симптоми. При тежки форми на заболяването най-честия клиничен признак е синкоп в следствие на физическо натоварване и понякога внезапна смърт. Ако кученцата оцелеят ранните месеци след раждането може да се развие застойна сърдечна недостатъчност.
При клиничен преглед се открива шум при систоличното изтласкване, който се чува най-добре отляво. Силата на шума отговаря на тежестта на заболяването. Периферният пулс е нормален при леките форми. При тежките форми е слаб.
ЕКГ е нормална при повечето кучета, но се откриват и вентрикуларни аритмии.
Рентгенографиите на гръден кош са обикновено нормални. Малък брой кучета с тежка форма на САС имат увеличена дължина апекс-основа на сърдечната сянка и пост-стенотична дилатация.
Ехокардиографията може да покаже повечето случаи на обструкция. При тежки случаи се вижда хипертрофия на лява камера и хиперехогенни зони на местата на фиброза на субендокарда.
Диагнозата се потвърждава и степенува чрез Доплерова ехокардиография. Измерването на върховата скорост в аортата (при преминаване на кръвта в областта на аортната клапа) осигурява показател, който съчетан с другите клинични находки се използва за класификация на тежестта на болестта. Лека форма (клапна скорост на кръвния поток 2.2 – 3.5 м/сек), умерена форма (3.5 – 4.5 м/сек), тежка форма (> 4.5 м/сек). Тъй като аортната скорост може да бъде повлияна от няколко фактора, само този параметър не е достатъчен за разграничаване на здрави животни, от такива с лека форма на заболяването, но без ехокардиографски изменения. Аортната скорост трябва да се измерва като сондата е разположена под ребрената дъга. Оттам се постига оптимално нагласяне на кръвния поток за Доплерово изследване. При умерени до тежки случаи на САС Доплеровата ехокардиография може да покаже аномалии при вливането на кръвта през митралната клапа по време на диастола.

ПУЛМОНАЛНА СТЕНОЗА
Най-честата форма на обструкция на дясната камера е дисплазията на пулмоналната клапа. Далеч по-рядко се срещат подклапни и надклапни форми на пулмонална стеноза (ПС). ПС може да присъства като единичен дефект или да е съчетана с други сърдечни дефекти.
При кучетата са описани 2 форми:
Тип А дисплазия на пулмоналната клапа , при която листенцата на клапата са леко удебелени , цепнатините между тях са срастнали, като има един централен отвор.
Тип Б дисплазия на пулмоналната клапа се характеризира с умерено до тежко удебеляване на листенцата на клапата и с хипоплазия на пулмоналния пръстен (понякога и на пулмоналния ствол).
Съществуват и междинни форми. При английския булдог и боксера ПС може да е свързана с ненормална коронарна артерия, която обкръжава пулмоналния ствол точно под клапата, причинявайки подклапна стеноза. Една крайна форма на обструкция на дясната камера е атрезия на пулмоналната артерия.
Породна предразположеност
Най-често засегнати са английски булдог, мастиф, американски стафордшир териер, мини-шнауцер, кокер шпаньол, уест хайланд уайт териер. При бигъла има наследствена форма на дисплазия на пулмоналната клапа с полигенно онаследяване.
Патофизиология
Обструкцията на дясна камера причинява съпротивление при изтласкване на кръвта и пропорционално увеличаване на камерното налягане по време на систола. Това води до хипертрофия на дясна камера, избутване на междукамерния септум наляво и систолично ускоряване на кръвния поток през пулмоналната клапа. Високата скорост и завихрянето на  кръвта при стенозата са свързани със сърдечен шум в основата на сърцето отляво и постстенотична дилатация на главната пулмонална артерия (освен при тип Б). При тежки форми на ПС се развиват малформации на трикуспидалната клапа като следствие от увреждане или хипертрофия на папиларните мускули.
Клинична оценка
Животните с лека форма на ПС са без симптоми. При тежките форми се наблюдават признаци, свързани със слабата работа на сърцето - непоносимост към натоварвания, синкоп и дясностранна сърдечна недостатъчност.
При аускултация на гръдния кош се чува шум в лявата основа на сърцето над пулмоналната клапа.Този шум ирадиира дорзално. Когато има регургитация на трикуспидалната клапа се чува холосистоличен шум.
ЕКГ показва отклоняване на електричната ос на дясно във фронталната равнина и дълбоки Q и S вълни във ІІ и ІІІ отвеждане иaVF.
Рентгенографиите на гръден кош показват различни степени на увеличаване на дясна камера, ясно видима главна пулмонална артерия и слабо кръвоснабдяване на белите дробове.
Чрез ехокардиография се виждат детайлите на обструкцията. Когато има срастване на клапните листове се получава куполообразно издуване на клапата. При хипопластична ПС клапата изглежда удебелена, неподвижна и пръстенът и е тесен и хипопластичен. Основните хемодинамични ефекти на ПС се виждат като концентрична хипертрофия на дясната камера, парадоксално движение на септума, намален размер на ляво предсърдие и лява камера при умерени и тежки форми на ПС. Дистално на обструкцията, близко до бифуркацията може да се види дилатация на главната пулмонална артерия.
Доплеровата ехокардиография показва увеличена скорост в пулмоналната артерия (повече от 1.6 метра в секунда) и често пулмонална недостатъчност. За лека форма на ПС се смята скорост от 1.6 до 3.5 метра в секунда, от 3.5 до 4.5 – умерена, повече от 4.5 метра в секунда – тежка.
Важно е да се знае, че само ПС тип А може да се лекува успешно чрез транссъдова балонна клапна пластика.

Перзистиращ Ductus Arteriosus (PDA)
При плода Ductus Arteriosus свързва пулмоналната артериална кръв с aorta descendens, така че да заобиколи нефункциониращите бели дробове и да осигури насищане с кислород чрез плацентата. След раждането покачването в кислородното налягане предизвиква функционално затваряне на дуктуса, последвано от анатомично затваряне през първите седмици от живота. Ако дуктуса не се затвори, кръвта се отклонява от aorta descendens към arteria pulmonalis.
Породна предразположеност
Много породи се смятат за предразположени към този дефект, включително пудел, немска овчарка, коли, померански шпиц, шелти, малтийска болонка, английски спрингер шпаньол, йорки, киишонд. Този вроден сърдечен дефект е много по-често срещан при женските, в сравнение с мъжките кучета (съотношение 3:1).
Патофизиология
Последствията от ПДА зависят главно от диаметъра на дуктуса и съдовото съпротивление в белодробната кръвоносна система. Ако съдовото съпротивление в белия дроб е нормално, кръвта ще се отклонява от aorta descendens към arteria pulmonalis, защото налягането в аортата превишава многократно налягането в a. pulmonalis във всички фази на сърдечния цикъл (120 ммHg на аортата срещу 20 мм на a. pulmonalis) Това води до увеличаване на белодробния кръвен поток и увеличено връщане на венозна кръв към лявото предсърдие и лявата камера. Количественото претоварване на лявата страна на сърцето предизвиква разширение на лявото предсърдие, ексцентрична хипертрофия на лявата камера и митрална недостатъчност. При това обемно претоварване може да се стигне до лявостранна застойна сърдечна недостатъчност. В процеса на заболяването с покачването на съдовото съпротивлениe в белодробните съдове отклоняването на кръвта от ляво на дясно се намалява и започва отклоняване (shunting) в посока дясно-ляво.
Клинична оценка
Най-честия признак при преглед е непрекъснат шум често съпроводен с трептене (стържене) в кранио-дорзалната основа на сърцето. Точката, където шума е с максимална интензивност се намира над главната a. Pulmonalis, високо отляво на сърдечната основа. Шумът се простира краниално към manubrium sterni и към дясната основа на сърцето. Ако имаме недостатъчност на митралната клапа се чува и систоличен шум над върха на сърцето в ляво. Типичен е хиперкинетичният артериален пулс (пулс на Corrigan, pulsus celer, стръмен, подскачащ пулс).
EKГ находките включват висока амплитуда на R вълните във ІІ, ІІІ и aVF отвеждания.
Рентгенографиите на гръдния кош показват прекомерно напълване на белодробните кръвоносни съдове и увеличаване на ляво предсърдие и камера.
Доплеровата ехокардиография може да потвърди диагнозата, да оцени тежестта и и да отхвърли вероятността от други дефекти. Чрез нея се открива завихряне на кръвния поток в ствола на a pulmonalis и увеличена скорост през ПДА от 5 метра в секунда. Ако скоростта е по-ниска от 5 м/сек. трябва да се подозира белодробна хипертензия или системна хипотензия.
Лечение
Във всички случаи на шънт от ляво на дясно се препоръчва хирургично лигиране на ПДА и то колкото се може по-скоро след поставянето на диагнозата. Без лигиране се очаква повече от 50 % от случаите да завършат летално до 1 година след поставяне на диагнозата. Някои кучета (вероятно с малък размер на шънта) могат да живеят много години. Алтернативен метод на хирургичното лечение е метода на емболизация на дуктуса чрез спирала вкарана през катетър.
Важно е да се отбележи че ПДА е единственият вроден сърдечен дефект, който може да се излекува напълно в условията на ветеринарномедицинската практика. За това поставянето на правилна диагноза е много важно.

ДЕФЕКТИ НА КАМЕРНИЯ СЕПТУМ (VENTRICULAR SEPTAL DEFECTS ( VSD )
В зависимост от мястото, където се намират септалните дефекти се класифицират като:

  1. мембранозен/перимембранозен – най-често срещан тип при кучетата;
  2. изходен (infundibular/supracristal);
  3. входен (атриовентрикуларен канал);
  4. мускулен (трабекуларен).

Септалните дефекти могат да присъстват самостоятелно или заедно с други сърдечни дефекти. Някой от тях предразполагат към пролапс на аортната клапа в дефекта.
Породна предразположеност: английски булдог, киишонд (има доказана генетична основа), англ. спрингер шпаньол и бийгъл.
Патофизиология
Физиологичните последствия от септалните дефекти се определят от размера на дефекта и относителното съпротивление на белодробната и системната съдови мрежи. Ако дефектът е малък („ограничен” септален дефект) няма функционални нарушения , или нарушенията са малки, тъй като белодробното кръвообръщение е леко повишено. В контраст, ако дефекта е голям („неограничен” септален дефект) систоличното налягане в двете камери е еднакво и посоката на кръвта се определя от съпротивленията в белодробното и системното кръвообръщение. В началото системното съдово съпротивление е по-голямо от белодробното, така че кръвният поток се движи в посока ляво-дясно. Ако отклоняването на кръвта в посока ляво-дясно е голямо, се развива лявокамерна сърдечна недостатъчност. С времето белодробното съпротивление нараства и се увеличава връщането на венозна кръв към лявата камера и предсърдие. Диастоличното налягане в лявата камера се увеличава. Ако този процес продължи, белодробното съдово съпротивление се изравнява и надхвърля системното съпротивление и се получава шънт с посока дясно-ляво.
Клинична оценка
Повечето животни, които са оцелели първите няколко месеца без клинични признаци, могат да понасят дефекта много години и да живеят нормално.
При аускултация се чува остър холосистоличен шум, който е най-силен във вентралната част от дясно на гръдния кош, често близко до стернума.
Рентгенографиите на гръден кош са с разнообразни находки. При тежки форми има дилатация на ляво предсърдие и камера, увеличен рисунък на белодробните съдове, разширена главна a. pulmonalis и различни степени на дилатация на дясна камера. ЕКГ – може да покаже увеличаване на лява, дясна, или на двете камери, в зависимост от хемодинамичните последствия на шънта.
Ехокардиографията потвърждава диагнозата и помага в определяне на тежестта.
Доплеровата ехокардиография показва поток с висока скорост (повече от 4.5 м/сек.) през ограничените септални дефекти и увеличаване на скоростта в a. Pulmonalis, вследстие на шънта ляво-дясно.
Лечение
Лечение се налага при пациенти с тежки признаци и изисква хирургична намеса. Може да се постави пръстен на пулмоналната артерия, за да се създаде надклапна стеноза, която да намали отклоняването ляво-дясно.Ако хирургичната корекция или палиативното хирургично лечение са невъзможни, се провежда лекарствена терапия на застойната сърдечна недостатъчност.

Тетралогия на Fallot (ТФ)
Това е най-разпространеният цианотичен вроден дефект. Той е комбинация от голям камерен септален дефект, аорта, която получава кръв от лявата и дясната камера, обструкция на дясната камера и хипертрофия на дясната камера. Тези аномалии се дължат на неправилна ембриогенеза. Тетралогията на Фалот се състои от:

  1. пулмонарна стеноза;
  2. хипертрофия на дясна камера;
  3. междукамерен септален дефект;
  4. аорта, която е разположена централно на сърцето над междукамерния септум (аорта тип седло), вместо както е нормално над лявата част на сърцето.

Породна предразположеност – киишонд , булдог, бигъл, самоед.

Патофизиология
В резултат от обструкцията на кръвния поток изтичащ от дясна камера и от покаченото систолично налягане в дясна камера, кръв бедна на кислород преминава през септалния дефект и се смесва с кръвта в лява камера. Получената хронична хипоксемия често води до полицитемия вследствие на увеличените нива на ренин и еритропоетин. Кръвните показатели са : Hb > 200 g/l , Er > 9 x 10№І/l , Hct > 65%

Клинична оценка
Клиничните признаци включват забавен растеж, цианоза, задух, непоносимост към натоварвания, слабост, синкоп, припадъци.
При аускултация има шум, идващ от стенозата на a pulmonalis . Този шум се чува най-добре от ляво над основата на сърцето, или краниално от дясно. Може да липсва сърдечен шум при атрезия на a.pulmonalis и/или при хипервискозност на кръвта причинена от полицитемията. С редки изключения повечето кучета са цианотични. Възбуда или физическо натоварване могат да предизвикат цианоза засилвайки смесването на кръвта с посока дясно - ляво.
Рентгенографиите на гръдния кош обикновено показват сърце с нормална форма, но може да има закръгляне на дясната камерна граница. Наблюдава се намалено кръвоснабдяване на белия дроб и трудно забележимо ляво предсърдие, поради намаления венозен приток.
ЕКГ обикновено показва отклоняване на електрическата ос на дясно.
Ехокардиографията може да бъде използвана за поставяне на диагноза , както и за оценка на тежестта на изброените дефекти.
Лечение
Хирургическата корекция е предпочитан метод при хората, но тази процедура рядко се извършва във ветеринарната медицина, защото е необходим сърдечно-белодробен байпас. Създаването по хирургичен път на системен – към - белодробен шънт може да е палиативно при пациенти с тежка хипоксемия. Консервативното лечение включва ограничаване на натоварванията, флеботомия (ако има полицитемия, за да се предотвратят признаците свързани с хипервискозитета на кръвта). Употребата на бета-блокери води до симптоматично подобрение, защото намалява потока дясно-ляво като модулира сърдечния ритъм и сърдечното натоварване.

OПРОСТЕН АЛГОРИТЪМ ЗА ДИАГНОЗА НА ВРОДЕНИ СЪРДЕЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ БЕЗ УПОТРЕБАТА НА ЕХОКАРДИОГРАФИЯ

Като се вземат впредвид епидемиологията на вродените сърдечни заболявания, клиничните признаци, рентгенографиите и ЕКГ, може да се изработи прост алгоритъм, чрез който да се постави правилна диагноза в почти 90% от случаите на тези заболявания при кучето.
I Има ли сърдечен шум?

                ДА: вероятно има вродено сърдечно заболяване съпроводено със сърдечен шум.

Вродено сърдечно заболяване с шум

 

PDA

27.7 %

PS

20.8 %

SAS

25.5 %

VSD

9.8 %

Tetralogy  of Fallot              
Има и цианоза

3.9%

Total                                  

87.7%

(from Kittleson MD)

 

НЕ: най-вероятно няма вродено сърдечно заболяване.
II. Къде се чува най-добре сърдечният шум?

А. дясна страна на гръдния кош. Остър и силен шум , трептене ( стържене) – КАМЕРЕН СЕПТАЛЕН ДЕФЕКТ (VSD)

Б. лява страна на гръдния кош 

Възможни са:
ПЕРЗИСТИРАЩ DUCTUS ARTERIOSUS. Постоянен шум свързан с трептене в краниодорзалната част на сърдечната основа . Точката на най-силен шум се намира над главната a. pulmonalis, много високо над основата на сърцето в ляво като продължава краниално до манубриума.

Съчетан е със специфичен стръмен и подскачащ пулс , така наречения пулс на Corrigan.

СУБАОРТНА СТЕНОЗА или ПУЛМОНАЛНА СТЕНОЗА. Систоличен шум (с различна сила) близко до основата на сърцето.
Нормален артериален пулс.

III. РЕНТГЕНОГРАФИИ на гръден кош и ЕКГ
А.
Нормални

 

СУБАОРТНА СТЕНОЗА (САС)
Б
. Ненормални

     

Бял дроб с намален съдов рисунък, кранио-каудално учеличение на сърдечната сянка.
ЕКГ – отклонение на електричната ос надясно във фронталната равнина с дълбоки S - вълни в I, III, aVF – отвеждания.

ПУЛМОНАЛНА СТЕНОЗА

 

Тип А с издуване на ствола на а. pulmonalis (стрелка). Подходяща за балонна пластика на клапата.
Тип Б без издуване на ствола на а. pulmonalis (овал). Неподходяща за балонна пластика на клапата.

В.ненормални

  

Бял дроб с увеличен съдов рисунък, дорзовентрално увеличаване на сърдечната сянка.
Огромни R – вълни в I, II, III и aVF – отвеждания.

ПЕРЗИСТИРАЩ DUCTUS ARTERIOSUS потвърждение

IV. ИМА ЦИАНОЗА

 

Забавен растеж, задух, непоносимост към натоварвания, слабост, синкоп, припадъци. Слаб систоличен шум отляво на гръдния кош близко до лявата основа на сърцето.

Рентгенографии на гръден кош с нормален размер на сърцето, закръгляне на границата на дясната камера и намален белодробен съдов рисунък.

            

ЕКГ с отклонение на електричната ос надясно.
Полицитемия: кръвните показатели са Hb > 200 g/l , Er > 9x10№І/l , Hct > 65%.

TETRALOGY OF FALLOT (TF)

Advised lectures
1. Bussadori C, De Madron E, Santilli R, et al. Balloon valvuloplasty in 30 dogs with pulmonic stenosis: effect of valve morphology and annular size on initial and 1-year outcome. J Vet Intern Med, 2001; 15:553-558.
2. Fernбndez del Palacio MJ, Bayуn A, Bernal LJ et al. Clinical and pathological findings of severe subvalvular aortic stenosis and mitral dysplasia in a rottweiler puppy. J Small Anim Pract 1998; 39:481-485.
3. Patterson DF, Haskins ME, Schnarr WR. Hereditary dysplasia of the pulmonary valve in Beagle dogs. Pathologic and genetic studies. Am J Cardiol, 1981; 47:631-641.
4. Pyle RL, Matterson DF, Chaco S. The genetics and pathology of discrete subaortic stenosis in the Newfoundland dog. Am Heart J 1976; 3:324-334.
5. Sisson DD, Thomas WP, Bonagura JD. Congenital heart diseases. In: Ettinger SJ, Feldman EC (eds.). Textbook of Veterinary Internal Medicine.5th Ed. WB Saunders, Philadelphia, 2000:737-787.
6. Tidholm A. Retrospective study of congenital heart defects in 151 dogs. J Small Anim Pract, 1997; 38:94-98.
7. Brickner ME, Hillis LD, Lange RA. Congenital heart disease in adults. Second of two parts. N Engl J Med, 2000; 342:334-342.
8 Buchanan JW. Patent ductus arteriosus. Morphology, pathogenesis, types and treatment. J Vet Cardiol, 2001; 1:7-16.
9 Oyama MA, Sisson D. Evaluation of canine congenital heart disease using an echocardiographic algorithm. J Am Anim Hosp Assoc 2001; 37:519-535.
10 Patterson DF, Pyle, RL, Van Mierop L et al. Hereditary defects of the conotruncal septum in Keeshond dogs: pathologic and genetic studies. Am J Cardiol, 1974; 34:187:205.
11 Sisson DD, Thomas WP, Bonagura JD. Congenital heart diseases. In: Ettinger SJ, Feldman EC (eds.). Textbook of Veterinary Internal Medicine.5th Ed. WB Saunders, Philadelphia, 2000:737-787.
12 Stephen RL. Feline congenital heart disease. In: Bonagura JD (ed). Kirk's Current Veterinary Therapy, XIII. Small Animal Practice 2000:738-741.
13 Moore KW, Stephen RL. Hydroxyurea for treatment of polycythemia secondary to right-to-left shunting patent ductus arteriosus in 4 dos. J Vet Intern Med, 2001; 15:418-421.

август, 2008 г., "Инфовет", София